[转载]【小兵原创】“两票制”改革对医药行业的影响分析

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1、《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号）中规定：

       （二）规范药品货款支付。医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。依托和发挥省级药品集中采购平台集中支付结算的优势，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。

2、国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号） 中规定：

       （二）全面推进公立医院药品集中采购。继续落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），实行分类采购，每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。推广地方经验做法，鼓励和引导省际跨区域联合采购，综合医改试点省份内可鼓励一定区域间的带量联合采购。优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。总结评估国家药品价格谈判试点工作，逐步增加谈判药品品种数量，合理降低专利药品和独家生产药品价格。总结地方经验，推进完善政策措施，进一步推进高值医用耗材集中采购、网上公开交易等。综合医改试点省份要选择地区开展高值医用耗材集中采购，率先取得突破。进一步完善国家药品供应保障综合管理信息平台和省级药品集中采购平台规范化建设，完善药品采购数据共享机制。（卫生计生委、食品药品监管总局、发展改革委、工业和信息化部、商务部、人力资源社会保障部、综合医改试点省份人民政府负责）

       两票制是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，并且每个品种的一级经销商不得超过2个，如果按图解讲解如下：

       两票制前，B的环节可能很多，可能是N，从理论来说，这个环节确实是完全不必要的，它不流通，只是帮助企业降低开票成本，以及帮助代理商提现，确实看起来是由于它增高的药价，国家两票制就是要减少流通环节的这个部分。

       具体来讲：

       过去是企业发货给代理商，代理商再发货给商业公司，商业公司负责将货发往医院，医院则付款给商业公司，商业公司再跟代理商结算，最后才是代理商付款给企业。

实行“两票制”以后，代理模式产生了颠覆性的变化：企业对同一家医疗机构只能委托一个一级经销商，一级经销商从企业进货开具一道发票，供货至医院再开具一道发票，只有在边远地区，才允许有二级经销商转配送。监督部门可通过两道发票和企业挂网的出厂价监控药品流向、加价情况。企业可以通过“两票制”实现整理市场的目的。如图2所示，药厂发货到商业公司，商业公司回款给企业；商业公司发货到医院，医院回款给商业公司；医院将药处方给患者，患者付款给医院。中间开票两次，流程清晰而环节分明。

       “两票制”的实施，统一了流通环节中的商业性“垄断”，每一个省将只有一个总的物流配送商（如图3所示），物流环节非常透明，货物流向非常清楚，特别是处方药产品的流通，将在很大程度上扼制让制药企业头痛的“窜货”问题。

       过去，在商业过票公司帮助下，生产企业底价开票两个主要目的是：降低开票成本和规避提现风险。

       营改增之前，过票公司的开票成本，远低于生产企业，因此，企业选择底价开票，让代理商找过票公司开票，能节约成本。并且，代理销售的费用，必须找途径提现，大部分企业不愿承担这个风险，只能由代理商自行解决，因此，过票公司又承担了提现的角色。

       营改增之后，过票公司的开票成本和企业相比，不再有优势，企业也就不再找过票公司，转而自己直接高开，成本增加，不可避免；另一方面，提现需求仍然存在，出于风险考虑，大部分企业还是会交给代理商处理，代理商还要找过票公司，或者自己组建公司，负责提现，提现成本和风险将都增加，增加的这两部分成本，最终还是传递到药价中，因此两票制在短期内降不了药价。不过，长远来看，两票制它促进了行业的变革，对药价还是有降低作用。

       下面具体说一下两票制对医药生态环境的影响。两票制的推行促进了医药行业环境发生巨大的转变：

1、医药商业环境的改变

        “两票制”将促使当前药品流通格局发生重大调整，对于做临床产品分销业务的商业来说，中间多余的商业都将被压缩掉，包括过票商业和二级及以下商业，只会剩下一级商业。商业环境的变化可以总结为一句话：强者愈强、弱者消亡。

       商业公司发生大的整合：商业集中度将进一步提高，大型医药商业将变得更大；商业集中度将进一步提高，大型医药商业将逐渐消亡；商业集中度将进一步提高，大型医药商业将变得更大。据估计，现有13000多家流通企业，其中将消失10000家左右（也就是主流所判断的“70%”）。

2、采用代理模式药企的营销组织结构将改变

       对于药厂而言，“两票制”的实施也将迫使其改变经营思路。对于有终端队伍的企业来说，实行‘两票制’不存在问题。像外企、主流大企业过去都是这样做的。而且，大企业也可以和大商业公司进行战略合作。另外，独家品种也不需要底价招商，因为企业有费用空间自建队伍。经营规范、自建终端的品牌厂家底气足，如果是自建队伍开发终端的，政策没有什么影响，因为他们甚至可以实行“一票制”。而那些既无终端、又无品牌的药厂，日子会难过很多，对于规范医药生产行业具有非常好的促进作用。

       在业界看来，“两票制”的推行，对工业企业来说，最紧要的任务是选择一个合适的商业公司开出“第一票”。而且，由于成本高昂，工业企业是不可能直接配送到每个省的县级公司，这就需要商业公司具有符合工业需求的终端网络。对于工业企业来说，“营改增”后，正规的发票，包括营销、服务、广告费用是可以抵扣税款的。问题还是在代理商，底价开票的企业都要转变成高开，商业也必须服从“营改增”后开具合法的增值税发票让工业报销费用。关键是工业、商业都增加了交税的费用，那么利润空间就变小了，而且发票从何处来，尤其是小代理商，需要终端推广费用，怎么拿到合规的商务发票，对他们来说是最难的。

3、区域总代理将面临身份的转变

       区域总代将面临处理大额佣金、提供大量冲账发票的问题：如果能解决冲账发票问题，可以继续保留区域总代地位；如果不能解决冲账发票问题，拥有终端资源的区域总代将变为自然人；不能解决冲账发票问题又没有终端资源的，要不消失，要不到厂家去谋一份区域管理的工作。

4、药企要考虑自己销售队伍的可能变化

       自建队伍的销售代表同样面临发票冲账问题；代表兼职是一个永远的话题，能够解决发票问题的代表可能更愿意变为自然人，接受更多厂家的产品；由于销售代表作为员工设立公司存在关联交易风险，有些厂家更愿意将销售代表变为自然人去设立公司来继续合作推广公司的产品。总体而言，两票制的推行其将对生产企业（特别是代理模式的企业）的渠道梳理和财务处理等提出挑战，中长期来看也将有利于医药商业领域集中度的提升。

       假如某地真的相应国务院医改办的号召，真的实施“两票制”了，发票、货物及货款又该怎样流转呢？代理商打款给厂家，厂家通过商业把货发给医院，并和商业结算配送费，医院回款到厂家，厂家返款给代理商。

       从上可看出，这些流程和多票制也并无两样，但商业公司三大功能减少的两个：资金垫付和信息反馈功能，不会在药品供应链中消失，而是转移到厂家身上。但问题是，厂家有这个能力来实现这两个功能吗？

       首先，资金垫付就是厂家不可能承受之重。正因为如此，85%以上的生产企业采用底价代理模式，目的就是不愿意也不能在流通领域中垫付流动资金。另一方面，医院在整个医改过程中，由于补偿机制、资源分布、运营效能等诸多原因的掣肘，医院的资金周转能力并非是想象的那么乐观，这也是很多地方商业公司为何回款慢账期长的根本原因，医院在拖欠商业公司的货款。

       其次，厂家要凭一己之力真正了解医院的状况也几乎不可能，医院分散，厂家自身的销售资源有限，信息反馈机制中缺少商业这个环节，信息无法及时准确传输。在一票制的前提下，厂家作为唯一的药品供应商，如果缺乏对市场的了解，市场将无法正常开展。

       即便要实施两票制，厂家没那么多销售人员，对于医院的结算业务，多半会委托商业公司或代理商代为完成。这么一来，商业和代理商其实是变为生产企业的销售团队，未来，厂商之间的合作关系还会强化，两票制更是推动了这一发展趋势。

       因此，在两票制的模式下，生产企业承担商业公司的职能几乎是不可能完成的任务。即便厂家降低姿态，把资源下沉至终端，整体运营成本也是极度高昂，效率低下，效果不佳。

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