新春伊始，康美药业股份有限公司托管80余家医院药房的报道，纷纷见诸各大媒体，一时间“药房托管”似乎有大潮涌动之势。 其实从2001年广西柳州市与“三九”医药集团签订“药房托管”协议算起，“药房托管”在我国已走过十余年历程，其间有过光环，也有过“热闹过后偃旗息鼓”的尴尬，争议很多。 提法值得商榷 什么是“药房托管”？目前还没有一个准确的定义，比较大众化的说法，是指医疗机构通过契约形式，在药房的所有权不发生变化的情况下，将其药品销售活动交由具有药品经营资质和管理能力，并能够承担相应风险的药品经营企业有偿经营和管理，并明晰医院药房所有者与经营者之间的权利义务关系的一种互惠互利的合作经营模式。 通俗地说，“药房托管”就是药品经营企业通过契约形式，接管医院药品采购、配送及日常管理。 而对于药品使用管理、特殊药品管理、临床用药服务、合理用药评价、药品不良反应监测、药学科研等药事工作还是由医院自行承担。 与原有医院药品销售模式相比，区别仅是由多家企业供应药品变为一家供应，医院药品采购由分散变为集中。“药房托管”只托管了药品的营销部分，并不是全部，且保持药房法人地位、产权、人事关系三不变原则。 依然瞄准经济效益 为什么近来“药房托管”又显大潮涌动之势？ 一是因为随着医改的深入，医院逐步要实行药品零差率，医院的药品销售由创收途径变为成本付出。医院通过“药房托管”，将药品销售成本一并转移给托管方—药品经营企业。 二是国家医药流通“十二五”规划也要求药品经营向集约化发展，并“鼓励连锁药店积极承接医疗机构药房服务和其他专业服务”，于是药品经营企业也想通过“药房托管”抢占“地盘”。所以“药房托管”模式逐渐走上摸索道路。 挑战政策盲区 那么，药品经营企业与医院以契约形式实行“药品托管”有政策法规依据吗？ “药房托管”实际上是一种有偿的经营和管理，但药房所有权未发生转移，药房在对患者提供药品和药学服务时，依然使用医疗机构名义，以医院药房名义对外开展经营活动，类似于药品销售外包。 不过，原卫生部《卫生部关于对有关医疗机构涉嫌出租承包科室处理意见的通知》（卫监督发〔2004〕342号）明确规定不准医疗机构“存在将科室、房屋设施等出租、承包给他人并以本医疗机构名义开展诊疗活动，专门销售”。 “药房托管”与医疗机构药事管理政策相悖。 此外，目前的“药房托管”模式尚不能采用信托行为、企业托管和委托合同中的任何一种法律来进行完全的诠释。所以这种运作方式从法律、政策到监管完全是盲区。 可能导致责任不清 医院药房主要为患者提供安全有效的药品和与药学相关的服务。其行为产生的一切法律后果由医院承担。但“药房托管”后，由于托管药房的药品进出医院不直接参与管理，一旦临床用药纠纷，医院与托管方的责任如何划分，存在隐患。 此外，“药房托管”后，受托方可能为追求利益最大化，运用垄断排斥其他药品生产、经营企业的药品，或优先选择进销差价大的药品，一些品牌药、利润空间小的药品可能被排斥，这可能对医院合理用药和安全用药构成威胁。 此外，一些麻醉药和精神药、终止妊娠药、医用毒性药品等需要严格监管的药品，如何在这种分段管理模式下，执行有效管理，也是问题。 还有，“药房托管”后还可能会形成新的药品购销利益链，受托方与医生配合，通过开“大处方”、高价药拿回扣更容易、更隐蔽。 在笔者看来，“药房托管”并不是医改的方向，或者说不能作为医改模板来推广，而该模式产生的效益仍需要时间考量。（王树平） 药房托管的隐患 2月11日晚，康美药业公告称，其与辽宁中医药大学、本溪市人民政府分别签订了《战略合作框架协议书》，托管辽宁中医药大学直属的4家和辽宁省中医医疗集团所属的22家医院的中医药房。 此前的1月31日、2月8日、2月10日，康美药业还分别披露了3批共55家医院的药房托管工作，覆盖范围涉及吉林省通化市和广东省的惠来县、揭阳市、普宁市。 不到半个月的时间，康美药业就拿下了近80家医院药房的托管权，速度之快令很多业内人士感到震惊。 “托管医院药房不足为奇，但这么短的时间内托管80余家药房是极为罕见的。”国内某医药公司的高层人士告诉法治周末记者，“国家医疗体制改革提出‘医药分家’，医院药房与医院脱离，药房托管是一种新的尝试。但药房托管目前并没有明确的机制，里面的水分很大。” 医药律师张文生坦言：“选择哪家公司来托管药房，医院本身也做不了主，很多时候是上级行政机关说了算。” 广东省卫生厅副厅长廖新波曾公开表示，药房托管只是药房的管理者改变了而已，并没有真正地“医药分开”，而且托管方就只有一家医药公司，一对一、一对多的模式造成托管方一家独大，绝对的垄断。 在廖新波看来药房托管是打着“医药分开”旗号自欺欺人的形式主义，是违反市场规律的典型的官僚主义的表现，是从一个“公平”腐败走向垄断腐败的做法。 被指“换汤不换药” 药房托管是指医疗机构通过契约形式，将其药房交由具有较强经营管理能力并能够承担相应风险的医药企业进行有偿经营和管理。 据悉，目前医院将药房托管至医药企业主要有三种模式：第一种是医疗机构保留药房和药库的所有权和部分经营权，将供应权和采购权交给药品商业企业，托管方只赚取其中的流通费用；第二种是医疗机构把药房托管给医药企业，医药企业每年向医院交纳托管费；第三种是药企和医院签订协议实行利润分成。 记者致电康美药业证券事务部询问其托管模式，截至发稿之日对方并未作出回复。 不过康美药业此前曾披露，广东省揭阳市10家医院所用的所有药品统一由康美药业供应和集中配送。医院的仓库将作为康美的药品供应平台，由康美负责管理和使用，药品进入药房后才归医院所有。药房托管后，药品从仓库领入药房即视为医院确认购入，医院按实际领取药品数量和价格结算给公司，药品结算价格以广东省统一招标挂网价格为准。 据了解，进行药房托管的最初设想是，减少药品从医药公司到医院的流通环节，斩断医药流通中的重重加价利益链，以降低药价，同时解决“以药养医”的问题。 “但目前医院药房的托管方式只是形式上的‘医药分离’，事实上羊毛还是出在羊身上，仅仅对药品的流通领域进行改变实际是‘换汤不换药’。”张文生在接受采访时表示，“托管药房只是利益分配环节重新洗牌，对消费者而言零售价格是不变的，对医生而言‘灰色收入’也不会受到影响。” 中投顾问研究总监郭凡礼也提出担忧：“药房托管可能会滋生腐败问题，企业追求利润最大化，可能会借机与医院加深‘来往’，医生开的处方药使用该企业旗下品牌的医药的几率会比较大。” 江苏省某医院被托管药房的工作人员常磊(化名)告诉法治周末记者：“托管药房对医院的收益影响不大。在实际操作过程中药房经营方会给医院一定的返利，弥补医院药品收入的损失。此外药企还会负担药房经营产生的费用，如水电费、药品运输费、人员的开支等，减少了医院的成本。” 常磊表示，药房托管后，处方权仍在医生手中，医生不开处方，药品照样卖不出去，这就使得药品生产厂家或代理商仍需向医生返点；除此之外托管方一家独大，因此其他药品生产厂家或代理商也需要“打点”托管方。 被指垄断 根据已经披露的信息，康美药业与医院合作托管药房的时间为15年至20年，此次康美药业通过大规模“收编”医院药房将为企业带来不菲收益。 康美药业公告信息显示，广东省惠来县人民医院2013年收入1.1亿元；广东省普宁市的4家医院2013年收入约为12亿元，另外5家镇卫生院收入较少；吉林省通化市的45家医院2013年的收入为20亿元左右。医院每年药品采购量约占业务收入45%左右。 申万研报指出，康美药业已托管50家公立医院药房业务，统一配送的药品采购额约14亿元至15亿元，相当于该公司2013年营收的10%。 “对康美药业来说，托管药房能够掌握医院用药数据，合理控制产量，确保有效供应。同时康美药业可以通过规模化物流配送赚取运输费。目前医药这类特殊品对物流的要求较高，但也存在较高的门槛，配送中的利润空间较大。”郭凡礼说。 “通常来说一家医院会有几十家的配送公司，药房托管就意味着只剩下一家配送公司，对其他的配送公司将是致命打击。”北京的医药代理商朱枫(化名)认为，药房托管看似合法，实质却是垄断。 朱枫告诉记者：“这么多家配送企业竞争，康美药业能够脱颖而出托管药房，这或许和当地政府的地方保护有关。” 朱枫的观点并非一家之言，国信证券2月10日分析报告指出，康美药业在整合中药材一体化产业链的过程中，“积累了一定的社会与政府资源，为公司参与公立医院改革创造众多机会”。 以吉林省通化市为例，康美药业公告称，其与通化市人民政府签订了为期15年的、关于45家医院的《公立医院药房托管合作协议》，双方决定建立通化市公立医院药房托管合作关系。 通化市是康美药业新开河公司的所在地，而在其总部所在地广东省普宁市，康美药业同样与9家医院签订了《医院药房托管协议》。 张文生认为：“在我国药品市场受到严格的管制。在管制之下，市场的划分在某种程度上是由行政机关决定的。康美药业的药房托管表面上看是企业的垄断行为，但从严格意义上来说属于行政性质的垄断。” 药房托管这个富有争议的名词，最早出现于2002年原卫生部在柳州中医院召开的现场会议上。那次会议之后，全国兴起了一轮托管热潮。 2013年5月，商务部发布的《2012年药品流通行业运行统计分析报告》中的数据显示，2012年药品流通直报企业中，承接药房托管业务的企业已有29家。 2014年2月10日，国家卫生和计划生育委员会新闻发言人姚宏文在回应药房托管现象时表示：“部分地区将药房从门诊剥离这一现象，对于切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系将起到一定的作用。” 不过朱枫对医院药房托管的未来持谨慎乐观态度：“很多地区都存在医院药房托管，但至今国内未出现成熟的托管模式。” “在药房的托管关系中，医院处于强势地位，医院一般不会主动找企业谈托管，企业是医院药房托管的推动力。”朱枫表示在这个过程中权力的寻租现象难以避免，“据我所知，医院药房托管方的确定并没有标准，全凭企业的公关能力。” 张文生担心的则是医药公司的逐利性：“托管方医药公司在某个区域内形成一定规模后，议价能力会非常强，在流通领域拥有绝对的话语权。企业会考虑到自身的利益，在招标的范围内肯定会倾向于自己生产的产品，或者毛利率更高的产品。” 我来扒药房托管的外衣 春节前后，药房托管的K线大阳，行情有一路走高之势；康美药业更是在一个月之内托管了81家医院药房，亮瞎了众人的眼。 在业界,大家对药房托管最直接的感受就是医药公司要买断医院药房，垄断药品经营。而医生哥波子则认为药房托管是“披着羊皮的狼“，他认为这是医疗机构借机通过供应商从厂家那里拿钱，将倒逼上游供应商给药品加价，从而使看病更贵。也会因为其中出现的药品独家配送和权力寻租导致垄断与腐败愈演愈烈。 但国家卫计委在2月10日例行新闻发布会上时，发言人姚宏文却认为，“部分地区将药房从门诊剥离这一现象对于切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系将起到一定的作用”。 那么,药房托管到底究竟是一回什么事?在以上认识和说辞之间，或许只看到了事物的皮相而不知其中的本质。现在，我就来把这件衣服扒去，来好好看看。 “药房托管”管什么 一种方式是“部分托管”，托管范围只停留在一级药库和门诊药房； 另一种方式为“整体托管”，包括多级药库和药房的全部药品的采购、配送和日常管理的全部托管。“整体托管”中托管方需输入物流和信息技术，对医院进行药品供应链的改造，颇为考验托管方的整体实力。 药房托管的驱动因素 相关行业主管部门推动 问个问题先：药品流通企业行业主管部门是谁？估计好些人要答“食品药品监管总局”，错。答案是--商务部。 2009年8月，国务院决定由商务部承担药品流通行业管理职责，负责研究拟定药品流通行业发展的规划、政策和相关标准，推进药品流通行业结构调整，指导药品流通企业改革，推动现代药品流通方式发展。 商务部一直积极推动药品流通企业通过信息化手段将物流服务延伸到医院的药库、药房直至病区，自2011年起启动了医药物流服务延伸示范工程，并在2013年8月遴选了47个医药物流服务延伸示范项目。 在2011年商务部发布的《全国药品流通行业发展规划纲要（2011~2015年）》中，提出了“鼓励连锁药店积极承接医疗机构药房服务和其他专业服务”，随后各地相继出台的地方药品流通“十二五”规划纲要中，均鼓励流通企业参与药房托管。 而医疗机构主管部门卫计委一直对药房托管持谨慎态度，仅在2月10日首次做出了正面回应，认为“部分地区将药房从门诊剥离这一现象，对于切断医疗卫生人员和药品之间的直接利益关系将起到一定的作用。”卫计委的回应似乎只局限在“将药房从门诊剥离”而不是药房的整体托管，但也算是迈出了一大步 。 此外，许多地方政府部门已成为药房托管的主要推动力，上海市政府、深圳市药监局及卫计委等部门对药房托管试点更是持肯定与积极支持态度。在政策和相关政府部门的积极推动下，各地药房托管动作频频，参与托管的流通企业不断增加。 医院和药品流通企业自身发展推动 1、药品零加成促进医药分业，提高信息化水平、降低成本、剥离医疗非核心工作将是医院未来管理重点 。 2015年全面实施药品零加成后，药房逐渐从收入中心变为成本源，医院逐渐失去经营药品的动力。转移药房经营成本（约占医院成本40%）压力的诉求促使医院将医疗非核心业务外包或转移，加快推进实施“药房托管“。 2、实施药品零差率后，医疗服务价格调整不足以弥补医院收入减少， 缺口将由财政补偿。目前政府补偿不足，医院通过药房托管收益，补偿财政投入不足。 3、药事管理要求的提高促使医院药房的非核心工作逐步向流通行业分流。 卫生部门对医院质量管理加强，在医院等级评审、医疗质量督导检查、抗生素专项检查等活动中对医院药事管理、临床药学的开展要求越来越高，医院药学工作的范围正逐步从药房走向临床诊疗全过程，医院药房的非核心工作将逐步被分流。 4、 医药流通企业自身转型升级的需要。 目前，医药流通企业在医药供应链中仍然承担着医药产品的存储和运输的基本功能，利润空间已经非常有限，纯利润率为1-2%。各龙头企业正努力提供多种服务，把核心业务从药品管理向信息管理转化。 目前已有医药流通企业将现代物流信息化技术和管理服务延伸至医院，通过提供物流策略和流程解决方案、搭建信息平台等增值服务，强化自身在供应链中的作用（具体做法参见《现阶段现代物流及信息技术在医院药房管理中的运用》）。 因为上述增值服务前期投入大、回报周期长，医药流通企业通过“药房托管“可以实现集中配送或独家配送，提高市场份额和盈利能力。 药房如何托管? 关键词一：有偿经营和管理 药房托管中医院只提供药学专业服务（临床应用、审方、不良反应监测等），而把药品管理服务（采购、储存、调剂、分发等）外包给医药经营企业。其商业本质是医疗机构向社会资本出让药房经营权，消化药房管理成本，增加医院收益，缓解财政补偿不足的问题。 有价值的“药房经营权“包括医院用药供应目录决定权、药品采购和库存控制权、市场垄断权（独家或集中配送）和处方调配权等。而医药流通企业则以投资换取药品配送市场份额和医院用药话语权，通过向医院药房输入专业的药品质量管理、信息和物流技术，消化药房管理成本，抢占药品销售的终端资源，获取药品经营的垄断收益。 医院出让的药房经营权内容和比例不同，获取的收益也不一样。综合目前的资料分析和推测，如果是药房整体托管，医院的收益约占药品经营利润的40%或药品销售额的15%。 目前医药流通企业的医院药品平均配送毛利率约为7%-8%，纯利率不到1%，药房托管后医院分肥40%以上，如何在药房托管中做不赔本的买卖？答案是倒逼药品生产企业让利，即二次议价。 试想，哪个省级中标目录没一两万个中标品种啊，除了急救药、短缺药、独家品种和医院自采品种外，一般品种均采用质量层次划分竞价组。这也就意味着同一通用名在不同的质量层次均有中标品种。医药流通企业实际上是可以否决处方，替换品牌的。 医药流通企业手握品牌替换的杀手锏与生产厂家进行二次议价，议价幅度参考受托方给院方的利润分成幅度。议价的效果立竿见影，少数为了维护价格体系不肯屈就的生产厂家，只有眼巴巴地拱手出让市场份额。 关键词二：风险。 乍看起来，医药流通企业曾经是医药供应链中议价能力最弱的一环，通过药房托管和医院结成利益联盟，不但取得了药品配送垄断权，也取得了处方话语权，似乎是完胜了。其实不尽然，不见得所有的流通企业都乐于进入这个模式。细细数来，风险暗藏： 药品流通企业出于提高竞争门槛、巩固垄断地位考虑，往往在药房托管中对医院的物流设施和信息系统进行大手笔改造，少则几十万、几千万，多则上亿元 ；而药品配送毛利率最高10%，资金投入大回报周期长。 目前国家层面尚无明确的药房托管指导方案，只是鼓励各地进行“积极探索和尝试”，部委之间、国家和地方之间对此事的态度并未统一；各界对药房托管的质疑声一直不绝于耳。一旦发生政策变动，药品流通企业投资收益将无从保证。 医院是绝对强势方，有足够的话语权，在托管协议中医药流通企业的权益未必能得到充分主张；很多因素会导致托管方的亏损，比如协议中的托管年限不足，到期后无法续签；或者医院有人事变动，原来的城下之盟被打破；又或者因为经验不足，成本测算不够等等。 云淙 医药云端信息 |
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