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今日卫生部公布了2012卫生工作安排
http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s7696/201202/54032.htm
2012年对医药行业影响最大的还是公立医疗机构改革进程以及有关药品流通差率的控制和招标动向等几方面方面，对公立医疗机构改革这个硬骨头已经形成共识不改不行，医务人员群体在现有制度下实际上利益是被牺牲掉的，但究竟怎么纠正过来似乎还是不清晰，问题都看得到，药方却难开，且也不是卫生部一家能够解决的问题，目前某地强推药品零差率已经导致配送企业亏损，原因很简单地方政府财力不济补偿不到位，没了卖药的收入让扁鹊们怎么活？而地方政府在地产调控的背景下普遍捉襟见肘，因此关于医改的博弈恐怕还将继续拖下去，直到扁鹊逃走吧。请看经观一篇早期的报道：
导语：当站在与疾病抗争第一线的中国医生，逐渐变成一群需要极其强大的理想主义做后盾、或是别无更佳选择才会留下来的人，这比疾病汹涌而来更可怕。
扁鹊逃走之后
一
医生的权威，只有在正常的医治关系存在的前提下才能得以保证，脱离这一关系，即使是神医，也不过一介平民，在权力或是暴力之下，脆弱得不堪一击，《史记·扁鹊仓公列传》里，记载着一个许多人已耳熟能详的故事：扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：“君有疾在腠理，不治将深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯谓左右曰：“医之好利也，欲以不疾者为功。”
在流传的另外几个版本里，故事的主角之一被换成了较为无名的蔡桓侯或晋桓侯。用小人之心揣测一下，或许是叙述者不相信，一个曾经重用管仲、称霸春秋的一代明君，居然会犯下如此愚蠢的讳疾忌医的错误。而根据史学家考证，故事里的齐桓侯，其实是战国时的另一位齐桓侯田午，而非春秋时代的公子小白。关于扁鹊的众多故事，其性质更接近于寓言而非史实。
然而，如果将错就错，换一个角度审视司马迁笔下的这个故事，或许对理解当下的医患危机更有意义。从司马迁的记载来看，扁鹊是那个时代顶尖的医生：内科、外科、儿科、妇科、五官科都拿手，会针灸，也懂医理药理。到齐国之前，刚救活了暴毙的虢国太子，正是名气最盛之时。这样一位名医，邂逅一位以知人善任、从善如流著称的明主，没有发生“金风玉露一相逢，便胜却人间无数”的韵事，却以一个逃走、一个病死为结局，不能不说是一场双输的悲剧。恐怕不会有医生将病人的死亡作为自己的胜利，不管对方是多么咎由自取。在这一古老的医患关系中，没有人是赢家，所有人都受到伤害，所有人都付出代价。
是什么导致了这一悲剧？传统的解读中，当然是身为患者的齐桓侯的傲慢与无知。但是，细察之下，身为医者的扁鹊，未尝没有可责备之处：初次见面便做诊断，有交浅言深之嫌；殿堂之上直指病症，不顾及患者的隐私和周遭情势；被拒绝后，没有采取更委婉的方式再次进言，而是坚持旧有做法。所有这一切，使得扁鹊自始至终都未能赢得齐桓侯的信任。从“不悦”到“不应”，到最后令扁鹊“望见而退走”，可以想象齐桓侯当时脸上的阴晴变化。“今在骨髓，臣是以无请也”，无请的原因，未必全部在于病情的“虽司命无奈之何”——毕竟扁鹊之前在虢国，面对已然气绝的太子，也曾放手一试。但在如此缺乏信任的基础之上，面对因为病情变重而增加的治疗失败风险，扁鹊为求自保，只好走为上计。说到底，医生的权威，只有在正常的医治关系存在的前提下才能得以保证，脱离这一关系，即使是神医，也不过一介平民，在权力或是暴力之下，脆弱得不堪一击。
身为游医的扁鹊，感觉大事不妙，大可一走了之。两千多年后，以医院为中心的现代医疗体系中，医生在面临类似情形时，绝大多数情况下，无法做出此种选择。作为一个生老病死密集发生之地，医院本身已具备社会学中“高压锅效应”产生的外部条件，加之中国几十年里医疗改革的失败、医疗服务公平性的下降、患者医疗负担大幅度的增加等特定因素重重叠加，强大的外部压力得不到合适出口释放的情况下，医生与病人，本应是站在同一战壕中向疾病这一共同敌人发起挑战的战友，却变成互不信任、互相质疑、互相倾轧的敌对双方。治疗，或不治疗，逐渐被理解成与医生的“利益”——而非患者的“利益”——密切相关，误解与冲突遂步步升级。
不过短短两三个月中，媒体上，已见“八毛门”、“录音门”以及各种门轮番上演，北京同仁医院、武汉协和医院和广东潮州男科医院，更是成为刀光血影的暴力现场。作为这些热点事件的背景，据中国医院协会统计，从2002年开始，医疗纠纷以每年23%的速度递增，全国73.33%的医院出现过患者及其家属殴打、威胁和辱骂医务人员的情况。能查找到的源自卫生部的关于医院内暴力事件的公开数据最晚只到2006年，在那一年中，5500名医务工作者被患者及其家属打伤。而仅在2009年6月，全国便有20多位医生被愤怒的患者家属重伤或杀害。无怪一位医生在接受《纽约时报》记者采访时指出，“医生是当下中国最危险的职业之一。”倘或生在今日，扁鹊能保无恙乎？
同仁血案后，或许为了反驳网络上一些恶意的猜测之词，受害者徐文医生的同事和朋友在接受媒体采访时，纷纷强调她“人和气、技术好、有口皆碑、几乎将全部身心投入到诊治病人和提高技术上去”。但在这样做的同时，却也陷入了一个危险的“责备受害者”的逻辑怪圈。倘若这一事件中受害者只是一个刚从医学院毕业不久的小主治医生，倘若她的医术没有那么高超，倘若她的品格不如徐文高尚，倘若她所在的单位不是同仁这样拥有庞大医疗资源的三甲大医院，而是一个在当下中国医疗体制中被极度边缘化、国家拨款仅够维持人员基本工资的二级乡镇医院，倘若她每个月工资条上的收入不过一两千块钱，迫于科室和医院的压力，的确要开一些大处方、大检查才能完成定额任务……是否，她所做的一切医学决策都因此沾染了原罪？一旦治疗失败，挥向她的刀子就因此而合理化？
与之相对照，“八毛门”平反后，巨结肠症患儿的家长和最初报道此事的媒体被拎出来当成制造医患矛盾的反面典型加以批判，现在，轮到之前受了委屈的医生们在微博等社交媒体上拍手称快。但具有讽刺意味的是，这又是一个“责备受害者”的具体案例：缺乏对疾病的了解，耽误治疗进程，难道真的完全是“白痴”家长和“无良”媒体的错？中国近30年来在公共卫生教育领域的投入几近于零，让一个普通家长和一个都市报的非医学专业记者对突然而来的疾病及其治疗有充分理解，对医患之间交流的技巧性和有效性要求其实相当之高。在当时的情境中，是否存在这样充分而必要的交流？
责备受害者，当然是最容易也最安全的做法，注意力被转移到个体层面，而不是导致问题的复杂社会原因。仿佛只要找出事件中的“坏蛋”，加以惩罚，或是任其自作自受，每个看客心中便可释然，事件也会迅速风平浪静。然而，真相是问题依然存在，悲剧会一再上演。
二
“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”（Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways）
扁鹊是一位好医生吗？以医术而论，毋庸置疑。但以医道而计呢？带着这个疑问考察了关于扁鹊的种种轶事，浮现出的是一个性格显然有缺陷的人。他好发议论，喜欢数落别人的错失，口头禅是“而何怪？”“子未知也”。在《战国策》中出现的诊治秦武王的故事中，因为武王的左右之人——类似于今日的患者家属——乱出主意，扁鹊就当着武王的面把治病用的药石摔了，还赌咒发誓说，“使此知秦国之政也，则君一举而亡国矣。”这样好得罪人的性格，直接导致他自己的悲剧。据司马迁记载，秦太医令李醯自知医术不如扁鹊，于是派人将他刺杀，“以其技见殃”，实在令人惋惜。
有趣的是，《鹖冠子》这本书中记载到，扁鹊其实尚有两位兄长，都精于医术，但“长兄於病视神，未有形而除之，故名不出於家。中兄治病，其在毫毛，故名不出於闾”。只有他自己总是等到病情已重、症状明显时，才出手施治，于是享神医之名。这让人联想起美国纽约萨拉纳克湖畔，E.L.特鲁多医生（E.L.Trudeau）墓志铭上对医道的定义：“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”（To cure sometimes, to relieve often, to comfort always）
如果以这一标准衡量，或许扁鹊是个治愈率很高的名医，但他显然不是一个好的帮助者和安慰者。甚至，在强调乡土经验的传统医学中，是极有可能被当成以奇技淫巧来欺世盗名的江湖郎中而被轻视的。齐桓侯之不信，未必没有这一层原因在内。
也许，扁鹊和许多中国医生的不幸，只是在于生错了国家？美剧《豪斯医生》里，豪斯性情古怪、愤世嫉俗、滥用药物甚至激烈暴力。他很少同病人接触，动不动就恶言相向，病人在他眼中很多时候只是个研究对象。但在剧集中，只要他和他的团队凭借高人一等的学识和经验最终解决了诊断难题，一切便皆大欢喜。把扁鹊放在这样的环境中，他定能如鱼得水？
自19世纪中期开始，以科学为基础加以诊断、治疗的现代医学以德国为中心迅速发展扩张，医院逐渐取代家庭，成为料理人类生老病死的所在。城市化和人口流动的加速使得人们在生病时不得不将自己交付于陌生人照顾。在这一背景下，对医生专业化程度的要求日益提高，在用近乎流水线的考量标准评判医生水平的现代科学主义医学语境中，治愈成为最重要的一环。医学上极度崇尚科学进步主义的美国，便是将这一点发挥到极致的典范。
现代医学虽然在医疗技术上已经达到了前所未有的高度，却并非全能。即便是神医，也无法保证百分之百的治愈率，对于众多疾病，医学界仍无能为力。以治愈为关键评价指标固然将医生作为一个专业群体从琐碎的照顾和抚慰工作中独立出来，但这个专业群体也面临承诺无法兑现时的风险：假如无法治愈，怎么办？如何衡量治愈？如果治疗伴随着巨大的代价，如何调整人们的预期与现实之间的差距？如果医生从此只负责身体，谁来抚慰心灵？
事实上，早在20世纪初，在美国一些最早实现医疗专业化的大城市里，与中国现时类似的医患危机，便已出现。冲突的血腥暴力程度，甚至不在今日之下。真正具有启示意义的是，在这期间，发生了什么样的事情，使得豪斯或扁鹊这样的医生的人身安全可以得到保障？故事，还要从一百年前说起。
“即便大部分病人相对于医生或医院显得极其无知，作为一个生活了多年、在其他方面为社会做出过贡献的公民，他们也应当得到有尊严的对待，而不是被视若牲畜。”
1911年，一位化名琼·史密斯（Joan Smith）的女性愤怒地给麻省总医院写信投诉。这之前，她90岁的父亲刚在这所全美国最好的医院因病去世。父亲临终期间，与院方打交道的经历，令她深感愤怒：作为家人，直到下午三点她才有机会在走廊上拦住医生，简短地交谈几句父亲的病情，没有任何隐私和关怀可言；病房里护士人手不足，她的父亲经常无人照顾；在她父亲去世后，半天无人过问，最先出现的人居然是来讨要住院费用的；只有交足了一应费用之后，家人才可以认领尸体……
这封信，后来转到了麻省总医院医务主任理查德·卡波特（Richard Cabot）的手中。在这之前的1905年，他便意识到，现代医院的专业化使得医生直接与病人及其家人发生密切联系的机会变得越来越少，而疾病并非只是一个身体的病理过程，医院也不应当仅仅满足于当一个修理铺。他认识到，病人的生活环境与个人问题同疾病的产生和恢复过程密切相关。
在这一背景下，卡波特雇用了一名叫做加内特·佩尔顿（Garnet Pelton）的护士，由她负责向病人及其家属解释疾病的原理及可能对整个家庭生活造成的影响，帮助病人适应住院的各项细节，向医生汇报家访获知的病人家庭条件和社会地位等信息，在病人出院后，一方面监督病人急需依从医嘱，另一方面帮助病人与社区服务机构和其他慈善组织建立联系。一年后，曾经在大学里学过心理学和社会学的护士伊达·坎农（Ida Cannon）接替了佩尔顿的职位，继续帮助卡波特推行这一实验性尝试。
最初的几年中，麻省总医院的董事会一直对此心怀疑虑。但琼·史密斯的来信和先后发生的几起医患冲突改变了院方的看法。1914年，伊达·坎农正式被任命为麻省总医院的社工服务部门负责人。1919年，这一部门正式确立了其作为医院一个重要分支机构的地位。
美国的其他大医院，也纷纷设立类似部门，现代医院社工制度自此诞生。而在20世纪70年代末，以哈佛公共卫生学院为首的美国社会医学家所倡导的向中国模式学习的举措之一，便是扩张医院社工的覆盖范围。到2002年，美国的47.7万名社工中，1/4以上在医院及相关机构服务，美国的几乎每一所医院中，都能找到医院社工的身影。不过，由于美国医药业和保险业多方利益博弈的结果，这一制度被应用得最为广泛的，还是在北欧国家和澳大利亚。发表在2009年《柳叶刀》杂志上的一篇社论指出，调动社区力量所形成的庞大健康安全防护网，是挪威、澳大利亚、冰岛等国在联合国人类发展指数排行榜上位居前列的重要原因。
医院社工，直至今日，在中国依然是一个陌生的名词。但这并不表示我们没有类似的角色存在过。1949年，人均预期寿命仅有35岁、婴儿死亡率高达1/5，各类恶性传染病肆虐的中国，仅拥有41000名受过西式正规医学训练的医生、2600所医院和84000张病床。但从1950年代到1980年代，中国培养了180万赤脚医生。尽管这些只接受过三到六个月强化医学培训的村医即便是在其黄金时代大多数也并非合格的医生，但不容忽视的是，作为生活在乡土社会中的一份子，他们所提供的公共卫生教育和帮助及抚慰的作用，是受过专业训练的医生所无法取代的。
在1983年出版的《中国健康》（The Health of China）一书中，自1971年9月起多次访问中国的世界卫生组织顾问、美国社会医学学者维克托·赛德尔（Victor Sidel）和鲁思·赛德尔（Ruth Sidel）夫妇指出，任何一个后进国家谋求发展，通常都必然体现出四个显著特征：以乡村为代价发展城市；以牺牲“适当”技术为代价迅速发展高科技；以“专业化”取代以乡土为基础的原生态人际网络和领导者；接受“西方的”和“科学的”发展范式，牺牲传统的实践与经验。他们两个颇感意外地指出，当时中国的医疗和教育，似乎难能可贵的没有落入这个发展的怪圈。在书中，两位学者欣喜地列下他们的观察：即便是在极其偏远落后的地区，每个公社中都至少有一名可以随叫随到的赤脚医生；直到80年代初，城市的大医院中，住院费用不过每天一两元人民币，一次开胸手术的费用仅为30元，需要住院两星期的严重疾病，病人自付部分不过50元人民币上下，相当于一个普通城市居民的月工资；对于进城看病的农民，医院常常提供定价更便宜的病房，甚至免除医疗费用；几乎在任何时间，都有约1/3的城市医务工作者在偏远的农村地区提供卫生教育培训和医疗服务；中国各省、自治区及直辖市，除了河南、广西，平均医患比例都在2‰以上，像新疆和辽宁，甚至超过4‰——要知道，在2007年，法国和德国的医患比例也才不过3.3‰。
正因如此，1978年9月，在前苏联城市阿拉木图召开的世界卫生组织大会上，中国以在满足国民基本医疗需求上的创新之举和突出贡献而受到世界卫生组织的大力表彰。受中国经验的启发，在这次会议上，世界卫生组织甚至制订了雄心勃勃的“到2000年人人享有健康”的全球计划。
三
中国能否从自己的经验与教训中学习，在卫生事业上重新走上一条和谐发展的道路？卫生政策制定者尚需多久，才能认识到理查德·卡波特一百年前发现的事实：“有效的医疗不可能脱离人道的社会而存在”？
然而，令人遗憾的是，出于种种原因，中国毕竟还是走上了西方化的发展范式。33年中，中国经济迅速崛起，当年追求的“四个现代化”，已经大部分成为现实。可是，发展所承诺的幸福，却仿佛前所未有的遥远。数千年的历史中，中国从未曾拥有如此多受过专业训练的医生，中国的病人从来不曾接触到过如此琳琅满目的先进药物、疗法和医疗设备，但残酷的现实是，越来越多的人，因为高额的医疗费用被挡在医院大门之外。赤脚医生如风流云散，包括医疗资源在内的各种资源以前所未有的速度向城市集中，留下的，是凋敝的乡村和空前拥挤的城市。没有类似扁鹊两位兄长的人在社会基层进行疾病的积极预防和管理，所有的压力都直接转移到城市的大医院、转移到在大医院工作的医生和护士身上，结果可想而知。
重重压力之下，中国的医务人员已经在开始向他们的前辈扁鹊学习，用脚投票。今年早些时候，怡安翰威特咨询公司公布了一份关于中国医药行业人力资本的观察报告。报告中预测，在未来的5年内，将会有14000名具有医师执照的医生加入外国制药公司。而截至2010年底，外国制药企业在华新雇用的约33000名员工中，约有30%到40%应聘担任医药代表的人毕业于医学院。明显优厚的收入和相对较低的工作压力成为重要的吸引因素。最新调查显示，中国医务人员的平均收入仅比普通文员或工人的收入高出19%，与这一职业的高准入标准及所承受的身心压力完全不成正比。在接受彭博社采访时，拜耳中国区总裁李希烈坦率表示，在大多数其他国家，一个受过严格专业训练的医生转行做医药代表，这种情形极为罕见。
另一个在世界其他地方极其罕见但却在中国大范围涌现的现象是医学院的普遍招生难，录取分数线逐年下降，后继无力。2011年初，中国医师协会对6000余名医生进行了一项调查，78%的人表示，不愿让自己的子女继续学医，希望子继父业的，仅占6.83%。这与国外截然相反。值得注意的是，参与这次问卷调查的医院大部分为省市一级医院，受访者中资深医生也占相当高比例，即便是这些在许多人眼中可能“拿红包、收回扣、名利双收、经常出国旅游”的医生，都不愿让子女继续自己的职业道路，那些仍在为生存苦苦挣扎的小医生、编外护士们又会如何？
更重要的是，上述两项调查都进行于同仁血案发生之前。其结果在很长一段时间内仍仅限于卫生系统内部分享，甘苦自知。在普通人的眼中，医生仍是闪闪发光、钱途无量的金领职业。但是，当医生的辛酸与危险借这一事件传播开来，还会有多少家长，愿意把自己的孩子送进考核标准远远高出许多专业、回报却如此之低的医学院？20年后，将由什么样的人医治中国？
当站在与疾病抗争第一线的中国医生，逐渐变成一群需要极其强大的理想主义做后盾、或是别无更佳选择才会留下来的人，这，才是比疾病汹涌而来更可怕的危机。
直至目前为止，对中国医患危机的讨论，大多还停留在钱的层面上。政府长期卫生经费投入不足、分配不合理所导致的看病难、看病贵，是一个不争事实。卫生部公布的中国卫生总费用测算结果显示，中国家庭2006年在医疗健康服务方面的开支是1990年的18倍多，平均单次住院费用已经接近中国年均人收入。而早在1996年，哈佛公共卫生学院的研究小组对30所中国县乡医院进行调查后，在《新英格兰医学杂志》上发表论文指出：30%的农村没有乡村医生；28%的人即使有病也不去看，因为无力负担；25%的人必须借钱看病；6%的人为了看病需要变卖家产。与之相对比，匈牙利和韩国的单次住院费用在年均人收入20%以下，法国、德国、澳大利亚在30%到40%之间，就连以就医昂贵著称的日本、丹麦和瑞士，也不过徘徊于50%到60%。有鉴于此，近几年中，已经“不差钱”的中国政府，正在加大基础医疗投入，试图缓解危机。
但是，如果把所有的矛盾都归结到钱的原因上去，又是将问题简单化了。按照这一逻辑，每年医疗开支超过2万亿美元、占国内生产总值17.6%的美国，早已成为医疗制度最完善、最公平的国家。有些问题，钱可以解决，许多问题，钱无法解决，需要借助人的智慧与力量。
反思现代医学困境的过程中，社会医学家已经发现，一个健康的国家医疗体制，不仅应当提供针对病人的高质量的医疗服务，还应向所有国民提供公平、有效、低廉的旨在健康促进和疾病预防的健康服务。如果说医院和医生在前一种服务体系中的核心地位已无可动摇，为了提高医疗投入的效率，政府应当也必须尽可能的调动源自家庭、朋友、社交网络、社区的“熟识和经验的力量”。21世纪中，医学的进步，越来越不应只是以医疗技术的进步为衡量标准。一百年前，哲人罗素便做出了这样富有远见的论述：“西方文明的显著长处在于科学的方法，中国文明的长处则在于对人生归宿的合理理解。人们一定希望看到两者逐渐结合在一起”。中国能否从自己的经验与教训中学习，在卫生事业上重新走上一条和谐发展的道路？卫生政策制定者尚需多久，才能认识到理查德·卡波特一百年前发现的事实：“有效的医疗不可能脱离人道的社会而存在”？
13亿人的未来，很大程度上，取决于这两个问题的答案。
倚橹/文
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发表于 2012-2-7 23:30:08
